“Não existem métodos fáceis para resolver problemas difíceis”. (René Descartes)

... Monitoramento é a observação e o registro regular das atividades de um projeto ou programa ...

O monitoramento para controle da qualidade de esterilização é feito para garantir a eficiência dos processos de esterilização. O monitoramento deve avaliar e controlar todas as fases da esterilização com a finalidade de detectar possíveis falhas e onde elas ocorrem.

A esterilização feita na autoclave é um dos processos que permitem melhor monitoramento. Ele pode ser comprovado por meio físico, químico e biológico.

Após a validação ou certificação da máquina, no dia-a-dia, é possível obter os controles mecânicos que devem ser controlados a cada ciclo, pois acusam todos os parâmetros físicos necessários para o sucesso da esterilização (temperatura, pressão e tempo). Alguns equipamentos possibilitam a impressão destes dados pela máquina.

Os indicadores químicos são fitas de papel impregnadas com uma tinta termo-crômica que muda de cor quando exposta à temperatura elevada por um determinado tempo. Elas podem apenas indicar a exposição ou não ao calor (indicadores específicos de temperatura) ou ainda indicar a ação de diferentes componentes como tempo, temperatura e vapor (integradores).
Os indicadores colocados externamente nos pacotes a serem esterilizados indicarão apenas se o material passou ou não pelo processo de esterilização.

Os indicadores químicos multiparamétricos são tiras de papel impregnadas por tinta termoquímica que mudam de cor como as fitas adesivas. Devem ser colocados no interior dos pacotes e indicam que a embalagem foi permeável ao agente esterilizante e também, que o tempo e a temperatura padronizados para a esterilização foram atingidos em um determinado momento.

Há os integradores ou emuladores, que são indicadores químicos classe 5 e 6, respectivamente, cuja pastilha (de alta temperatura de fusão) apenas derrete e migra para a zona de aceitação. Isso acontece quando todos os parâmetros exigidos para a esterilização são alcançados. No emulador, a fusão da pastilha ocorre somente quando 95% do ciclo já se completou.

O monitoramento biológico permite a comprovação da eficiência da esterilização, uma vez que o crescimento de microorganismos após a aplicação do processo é diretamente testado. Este indicador consiste em uma preparação padronizada de esporos bacterianos em suspensões que contêm em torno de 106 esporos por unidade de papel e que, considerando todas as variáveis intervenientes no processo de esterilização, atestam a efetividade do processo.

Tal procedimento deve ser realizado semanalmente. Para a autoclave, utiliza-se o geobacilo esporulado Stearothermophillus, disponível em sistemas auto-contidos de 2ª e 3ª gerações, os quais apresentam seus resultados após 48 horas e três horas respectivamente.

OBS.: A atuação do pessoal que trabalha nesta área e as práticas empregadas devem ser constantemente supervisionadas, certifica-se assim a adesão aos métodos para o controle da qualidade dos processos.

 O monitoramento biológico deve ser realizado semanalmente.
 É obrigatório caderno registro para anotação dos resultados.


Próximo post dia 20/09/2010

Para os artigos críticos, a esterilização é o procedimento aceito se o artigo for termorresistente, a autoclavação com pré-vácuo é o processo imbatível, pois é seguro, rápido, econômico, não-tóxico e que permite ser seguramente monitorizado. [Graziano, K]

A esterilização é o processo que visa promover a completa eliminação ou destruição de todas as formas de microorganismos presentes: vírus, bactérias, fungos, protozoários, esporos, para um aceitável nível de segurança. O vapor saturado seco sob pressão é o processo de esterilização que apresenta maior segurança e permite melhor monitoração do mesmo. A esterilização está fundamentada na troca de calor entre o meio e o objeto a ser esterilizado destruindo todas as formas de vida em temperaturas entre 121°C a 134°C.

A superfície fria dos artigos dispostos na autoclave sofrem uma condensação que libera o calor latente aquecendo e molhando simultaneamente os materiais promovendo a termo-coagulação das proteínas.

É este procedimento que elimina os microorganismos. O calor latente pode ser compreendido como o calor recebido durante uma mudança de estado físico, mantendo-se na mesma temperatura. A esterilização está fundamentada nessa troca de calor entre o meio e o objeto a ser esterilizado.

O ciclo de esterilização compreende: remoção do ar, admissão do vapor, exaustão do vapor e secagem dos artigos. Os equipamentos que fazem esterilização (a vapor) são as autoclaves do tipo:
1. Gravitacional: o vapor é injetado forçando a saída do ar. A fase de secagem é limitada uma vez que não possui capacidade para completa remoção do vapor. Os artigos ficam úmidos pela dificuldade de remoção do ar.
2. Pré-vácuo: o ar é removido pela formação de vácuo, antes da entrada do vapor, assim quando este é admitido, penetra instantaneamente nos pacotes. Vantagem: é mais seguro que o gravitacional devido à alta capacidade de sucção do ar realizada pela bomba de vácuo.

O uso de soluções químicas para esterilização deve apenas restringir-se às situações emergenciais e não de rotina, por serem métodos manuais, sujeitos a muitos erros operacionais, em que nenhum monitoramento é possível.

OBS.:
1. As autoclaves que atendem a odontologia são gravitacionais e algumas já apresentam um sistema de pré-vácuo.
2. É importante ter atenção com as embalagens. Elas devem permitir que o vapor atinja os artigos e, ao mesmo tempo, sejam resistentes ao processo, promovendo barreira microbiana. As embalagens devem proteger os artigos em seu interior de modo a manter a esterilidade* até o momento da sua abertura.
*Esterilidade ou nível de segurança (SAL) é um número definido para margem de segurança nos processos de esterilização.

EMBALAR: Acondicionar, empacotar, proteger o conteúdo. [Dicionário Língua Portuguesa]

Os artigos devem ser acondicionados em embalagens para evitar a recontaminação após a esterilização. Ao mesmo tempo, o material da embalagem deve ser adequado para permitir a esterilização dos artigos contidos dentro dele. A embalagem deve oferecer uma barreira microbiana e permitir a passagem de ar e do agente esterilizador. Como por exemplo, o vapor.

As embalagens de qualidade garantem aos materiais neles embalados, quando submetidos a um adequado processo de esterilização, a manutenção das condições de esterilidade até o momento do uso.

Na manufatura devem seguir normas técnicas internacionais, cujas medidas são adequadas ao tipo de produto a ser esterilizado oferecendo permeabilidade ao agente esterilizante, selagem tripla que garante a integridade da embalagem, resistência às condições de transporte e estoque.

Os tipos de embalagens deverão ser escolhidos de acordo com a capacidade da autoclave.

Os rolos e envelopes comercializados, adequados aos artigos médico-odonto-hospitalares, são compostos de papel grau cirúrgico e de porosidade controlada, filme termoplástico bilaminado de polietileno e polipropileno, ideal para autoclave a vapor e óxido de etileno. Atualmente muitas embalagens possuem indicadores químicos para vapor e etileno (ETO) que mudam de cor diferenciando os produtos já processados.

As caixas (contêiner) metálicas agem como retentores do calor e auxiliam na secagem do material. No entanto, produzem mais condensados quando não embalados apropriadamente e não auxiliam na revaporização final.
As caixas plásticas agem como isoladores e resfriam rapidamente. O contato com superfícies ou ambientes mais frios provoca condensado rapidamente.

Obs.:

• As embalagens para esterilização não podem ser reutilizadas. Elas são de uso único e, portanto, são descartáveis.

• O papel crepado pode ser utilizado para procedimentos de esterilização

• É proibido o uso de papel Kraft, papel toalha, papel manilha

• Pode ser usado tecido de algodão, não tecido - SMS (manta de polipropileno-100%)

• Cuidado no armazenamento das embalagens para assegurar sua integridade

• Validade das embalagens: por enquanto na odontologia observar sete dias (segundo a legislação vigente-ANVISA)

A incidência das manchas nos instrumentais se deve a diferentes causas.
Como causas mais frequentes temos o contato prolongado com soluções químicas, resíduos orgânicos e outras secreções.
Outras causas:
- muito tempo entre a utilização do instrumental e o início do processo de limpeza;
- a utilização de detergentes agressivos e que danificam o aço inoxidável, a permanência prolongada em soluções desincrostantes ou esterilizantes;
- a lavagem manual ou ultrassônica insuficiente;
- a presença de metais e minerais contidos na água;
- instrumentos secos "ao natural”;
- má qualidade da água tanto no processo de limpeza quanto no processo de esterilização (vapor das autoclaves);
- a esterilização de materiais cromados com materiais inoxidáveis numa mesma operação.

Os pontos de corrosão (“Pitting”) são as mais frequentes e progridem rapidamente causando em pouco tempo a deterioração total do instrumento. São provocados normalmente por íons halógenos que atuam na superfície do instrumento.

Eles são provenientes de soluções salinas, cloretos, iodo e também de resíduos orgânicos, secreções ou ainda de detergentes, desincrostantes ou soluções desinfetantes sujas.

Se o contato direto dos instrumentos com as soluções halógenas for inevitável, deve-se providenciar a imediata lavagem dos mesmos, assim, como mantê-los articulados (pinças, porta-agulhas, etc). Mantenha-os sempre abertos no processo de lavagem e esterilização.

Os detergentes iônicos ou sabões iônicos (desincrostantes, derivados da amônia quaternária), são mais potentes por possuir muitos íons livres. Mas em contrapartida, acabam reagindo de forma inespecífica com outras substâncias compostas por matéria orgânica ou inorgânica.

Inicialmente, a ação destes detergentes sobre o instrumental é microscópica, mas com o uso rotineiro e após um breve período, os danos aparecem.

Os detergentes enzimáticos agem na etapa da limpeza completa dos materiais e removem detritos e sujidades, especialmente matéria orgânica, tendo como consequência a diminuição de grande parte dos microorganismos presentes em qualquer objeto.

Encontramos no mercado produtos de qualidade que auxiliam na recuperação dos instrumentais aumentando sua vida útil. Esses produtos atuam como removedores de oxidação e são específicos para a remoção de crostas, manchas e podem ser associados a um lubrificante à base de leite mineral neutro para proporcionar maleabilidade durante o uso e prevenir a oxidação.

"Resíduos de matéria orgânica nos instrumentos e equipamentos podem esconder microorganismos causadores de infecção.”

A limpeza da área física é uma etapa importante para o controle de infecção no consultório. Para obter um bom resultado no procedimento, deve-se estar atento a seleção adequada dos produtos utilizados no processo, seus recursos e tempo. O desperdício de produtos acarreta alto custo, a possibilidade do desgaste e a corrosão das superfícies.

É importante estar alerta aos problemas da toxicidade para os manuseadores e usuários, bem como com a poluição ambiental.

Como superfície entende-se:
- mobiliários (bancadas, pias, armários, computadores, etc.);
- pisos,paredes,divisórias, portas e maçanetas;
- tetos,janelas,vidros;
- equipamentos;
- instalações sanitárias;
- grades de aparelho de ar-condicionado,ventilador, exaustor;
- luminárias, bebedouro, aparelho telefônico, entre outros.

*A limpeza com vassouras é recomendável somente nas áreas externas, sendo proibido o seu uso em áreas internas de atendimento.

*Use água e sabão para pisos, banheiros e teto. Nas bancadas e equipo, limpe com água e sabão neutro e faça a desinfecção com álcool 70°. Cuidado com superfícies que sofrem corrosão pelo álcool.

REGRAS BÁSICAS
1. Os procedimentos de limpeza adotados devem observar as técnicas preconizadas e as normas da legislação vigente, visando o controle de infecção.
2. Sempre utilizar equipamento de proteção individual (EPI).
3. Comece sempre do ambiente menos contaminado para o mais contaminado.
4. As mãos devem ser lavadas antes e após a utilização das luvas de limpeza.
5. Para diferenciar e evitar contaminação, as luvas utilizadas para limpeza do mobiliário devem ser de cor diferente das luvas utilizadas na limpeza geral de pisos, paredes e sanitários.
6. Usar panos, luvas, baldes, escovas e outros, padronizados para cada procedimento.

Até o próximo post.

"Não há assunto tão velho que não possa ser dito algo de novo sobre ele”
(Fiódor Dostoiévski)

Os artigos odonto-médico-hospitalares podem ser classificados em: artigos críticos, semi-críticos e não críticos. Na prática odontológica, a maioria dos artigos utilizados classificam-se em críticos e semi-críticos.
A contaminação dos instrumentais após contato com a saliva e sangue do paciente exige uma rotina de limpeza, desinfecção e esterilização adequada.
A limpeza dos instrumentais é um processo muito importante e pode ser definida como a remoção da sujeira e matéria orgânica ou inorgânica da superfície dos artigos através de ação mecânica, com o auxílio de detergentes ou produtos enzimáticos. A limpeza completa é requerida antes da desinfecção de alto nível e da esterilização já que os materiais inorgânicos e orgânicos que permanecem nas superfícies dos instrumentos interferem na eficácia destes processos. (Centers for Disease Control and Preventions, 2008)

Métodos de Limpeza:

Limpeza Manual: envolve fricção com uso de escovas e enxágue com água. Para instrumentos canulados, em que muitas vezes não há possibilidade de passagem de escovas no lúmen, é indicada a aplicação de água sob pressão.

Limpeza automatizada: é realizada através de lavadoras automatizadas. As mais usadas são as lavadoras ultrassônicas e termodesinfetadoras. Remove a matéria orgânica impregnada nos instrumentais, é controlável e eficaz no cuidado com a saúde ocupacional.

Qual o melhor produto para limpeza?
Os detergentes específicos enzimáticos neutros são próprios para a limpeza de artigos médicos e odonto-hospitalares.

Questão polêmica... caminha entre o que é correto, o possível e a realidade!

Sabe-se que muitos cirurgiões-dentistas não adotam a prática de esterilização das canetas e pontas pelo alto custo e pelo número insuficiente desses equipamentos. Outros não adotam o procedimento por acreditar que isso possa causar algum dano nas turbinas. Um número considerável de profissionais ainda continua resistente a prática da esterilização, por incrível que pareça, por a considerarem desnecessária.
Desde 1993, o CDC (Centers for Disease Control and Prevention) órgão público americano que atua no estudo de infecções hospitalares - publicou recomendações para o controle de infecção em Odontologia, entre elas, a utilização da autoclave para esterilizar as peças de mão, ressaltou a importância do uso das válvulas anti-refluxo para prevenir a aspiração de material orgânico e recomendou o acionamento do sistema para liberação de água após o uso.
Essas recomendações foram atualizadas enfatizando-se a necessidade da esterilização das peças de mão em autoclave (Guideline for Disinfection and Sterilization in Healthcare Facilities, 2008).

Processamento das canetas
Daqui para frente quando mencionarmos processamento, referimo-nos às etapas envolvidas na preparação do material até o processo de esterilização ou desinfecção. Quanto as peças de mão, usadas em odontologia, o processamento deve seguir as orientações do fabricante. As etapas do processamento devem ser aplicadas, de modo a garantir um ótimo resultado final, que é um material esterilizado e seguro para ser utilizado.
A limpeza externa e interna é essencial para que isso aconteça. Se houver sujidade tenha certeza de que seu material, mesmo sendo autoclavado, não estará estéril. As canetas e peças de mão que suportam a limpeza através de cuba ultrassônica devem ser limpas dessa forma, pois há evidências que apontam para a maior eficiência de remoção de resíduos através desse método.
O ideal seria utilizar aparelhos desenvolvidos especialmente para a limpeza de canetas e peças de mão, que fazem a limpeza e lubrificação deixando pronto para a embalagem e esterilização. Mas, infelizmente ainda não estão disponíveis no mercado nacional. Depois da limpeza e lubrificação, embale e esterilize em autoclave; armazene até o momento da utilização.

A pergunta quer não quer calar....
E se eu não tenho cuba ultrassônica e minha caneta não é autoclavável, o que faço?
Bem, sem cuba ultrassônica não fazemos uma limpeza adequada, então, não adianta autoclavar.
Faça somente a desinfecção com álcool 70%, da mesma forma para as não autoclaváveis.
Nós entendemos que é preciso usar sempre o bom senso e não desperdiçar tempo e dinheiro em ações inúteis. Porém, é preciso entender que não é necessário ter uma lei nos obrigando a fazer o que é correto. Nosso lema é: “Adotar medidas de prevenção na propagação de doenças é, antes de tudo, demonstrar amor à vida”